Vitre Rétine Macula

VITRE

Les mouches volantes ou « Myodesopsies ».

Elles sont liées à la perception de corps flottants intravitréens dont le retentissement fonctionnel est très variable (anneau, toile d’araignée, moucheron, filament,…) et parfois mal supporté car amplifié en ambiance lumineuse très claire avec retentissement sur la vie quotidienne. Les mouches sont liées soit au décollement postérieur du vitré, soit à sa liquéfaction, phénomène de vieillissement de l’œil, qui peut survenir plus précocement chez les myopes. Chez les plus jeunes il y a rarement un décollement du vitré et les corps flottants sont alors liés à la liquéfaction du vitré et à la condensation de sa trame de collagène. Les symptômes fonctionnels s’atténuent habituellement progressivement par sédimentation des corps flottants et par accoutumance cérébrale.
Un traitement chirurgical peut exceptionnellement être proposé lorsque les corps flottants sont très denses, donc très gênant et persistants, il consiste à retirer le vitré par vitrectomie.

Diagnostique différentiel :

Inflammation oculaire « Uvéite » œil rouge douloureux avec baisse d’acuité visuelle

Hémorragie intravitréenne secondaire à un décollement du vitré avec ou sans déchirure de la rétine par lésion mécanique de vaisseaux sanguins rétiniens. Par maladie des vaisseaux rétiniens en rapport avec Diabète, Drépanocytose, thrombose veineuse,…

Synchisis scintillant ou Hyalopathie astéroide ou Amylose vitréenne

Rétine

Décollement de rétine

Il y a 3 types de décollement de rétine (DR) :

Le décollement de rétine par déchirure rétinienne
Le décollement de rétine par traction rétinienne (sur une rétinopathie diabétique proliférante par ex.).
Le décollement de rétine exsudatif (consécutif à une inflammation ou une tumeur intraoculaire).

Les symptômes de menace de décollement de la rétine sont ceux du décollement du vitré et/ou de déchirure rétinienne : phosphènes (éclairs), myodesopsies (mouches volantes)
Les signes du décollement de rétine sont l’amputation du champ de vision (comme un rideau sombre) puis la chute brutale de l’acuité visuelle quand la macula est décollée.
Sans traitement c’est la cécité.
Le traitement est chirurgical, et en règle, plus le traitement est précoce meilleur est le résultat visuel, il consiste à supprimer les tractions vitréennes (par vitrectomie ou indentation externe), à obturer les trous ou déchirures rétiniennes au laser ou par cryothérapie après avoir réappliquer la rétine.
La vision peut mettre plusieurs mois à s’améliorer et l ‘acuité visuelle peut rester limitée en cas de décollement ancien englobant la macula.

Les accidents vasculaires de la rétine

L’occlusion artérielle provoque une amputation plutôt horizontale du champ de vision ou une amaurose (cécité complète) qui si elle persiste plus de 6 heures peut rester définitive. C’est une urgence car elle peut annoncer un accident vasculaire cérébral et traitée tôt elle peut mieux récupérer.

La thrombose veineuse de la rétine, elle peut survenir à tout âge, les veines se dilatent et des hémorragies apparaissent dans la rétine. Le ralentissement circulatoire veineux induit parfois un œdème maculaire et un manque d’oxygène qui provoque une ischémie rétinienne. Ces 2 complications doivent être prise en charge sans tarder par des injections intra-vitréennes (soit d’anti VEGF soit de cortisone) associées à une photocoagulation au laser des zones d’ischémie rétinienne, que saura faire pour vous le Docteur Jean-Christophe Hauth, dans son cabinet COPF.
Dans tous les cas un bilan cardio-vasculaire complet et la recherche de facteurs de risque d’athéromatose (Diabète, Hypertension artérielle, hypercholestérolémie, tabac, obésité,…) doivent être entrepris.

Macula

La tache jaune ou macula se trouve au centre de la rétine. Elle est très petite, mais contient néanmoins une grande concentration de cônes, ce qui explique pourquoi c'est l'endroit le plus sensible de la rétine. La macula permet de percevoir clairement les détails, en particulier en vision de près.

La dégénérescence maculaire liée à l’âge DMLA

C’est une maladie du vieillissement qui apparaît le plus souvent après 65 ans, l’affection est chronique, évolutive, et invalidante. Le tabagisme est le seul facteur de risque clairement établi. Les dommages causés par la DMLA sont assez souvent irréversibles. C'est pourquoi il est important de détecter et traiter la DMLA le plus tôt possible afin de préserver au mieux la qualité de vision. Le syndrome maculaire : baisse des capacités de lecture, réduction des contrastes, déformations des images et des lignes droites, tache sombre dans la vision centrale sont des signes d’alerte qui doivent faire consulter en urgence votre spécialiste le Docteur Hauth pour mettre en œuvre les moyens diagnostiques (Angio – OCT – ICG) et thérapeutiques (IVT / Laser). L’autodépistage par la grille d’Amsler est primordial pour la surveillance (2ème œil). Le bilan initial et le suivi passent par des examens non invasifs : OCT et OCT-Angio.

Pour la forme sèche

Aucune intervention ne peut traiter cette forme de la maladie. Cela dit, la prise de suppléments de vitamines antioxydantes peut ralentir sa progression. (Ces vitamines n'ont pas d'effet préventif si on n'a pas la maladie.) Depuis la publication des résultats de l'étude AREDS, en 2001, les médecins recommandent à leurs patients atteints de dégénérescence maculaire sèche de prendre chaque jour un supplément qui renferme des vitamines antioxydantes, des minéraux et d'autres substances antioxydantes, comme de la lutéine. On en trouve en pharmacie, par exemple : ICaps, Macuvision, Ocuvite PreserVision, Super Vision et Vitalux Areds.

Des recherches sont en cours afin d'améliorer le traitement de la dégénérescence maculaire sèche. Par exemple, des essais cliniques ont évalués l'intérêt d'employer un traitement au laser à faible intensité pour en ralentir la progression. Cette méthode s'est malheureusement avérée inefficace. 

Diverses mesures d'adaptation (lunettes adaptées, loupes, etc.) aident à mieux fonctionner au quotidien.

Pour la forme humide

Les médicaments antiangiogéniques. Utilisés depuis peu de temps dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l'âge, ces médicaments (Macugen, Lucentis) obtenus sur ordonnance empêchent la formation de nouveaux vaisseaux sanguins sous la rétine. Ces nouveaux vaisseaux peuvent endommager la macula. Dans plusieurs cas, ces médicaments améliorent la vision. Ils sont injectés directement dans l'oeil, idéalement chaque mois. Un nouveau médicament antiangiogénique est maintenant offert : l'Avastin. Une étude publiée en 2011 et qui a duré 1 an indique que l'Avastin a une efficacité comparable à celle du Lucentis.

La thérapie photodynamique. Dans le cadre de cette intervention, on injecte dans une veine un médicament réagissant à la lumière (Visudyne) qui se concentre dans les nouveaux vaisseaux situés sous la macula. Ensuite, le Docteur Hauth dirige un rayon laser froid sur la macula. Le médicament va alors libérer certaines substances qui détruiront ces vaisseaux. Cela engendre toutefois une légère perte de vision. Cette méthode est de moins en moins utilisée, car les médicaments antiangiogéniques offrent souvent de meilleurs résultats. Des études sont en cours afin d'évaluer l'intérêt qu'il pourrait y avoir à combiner un médicament antiangiogénique (le Lucentis) à la thérapie photodynamique.

La photocoagulation des lésions au laser. Elle consiste à détruire les vaisseaux anormaux en les scellant avec un laser à haute intensité. Cette intervention n'est pas sans risque puisqu'il arrive parfois qu'elle réduise la vision, voire entraîne sa perte centrale. Seul un faible pourcentage de patients peut profiter de cette intervention, car elle est employée seulement dans les rares cas où la lésion n'est pas située au centre de la macula. En effet, certaines lésions sont légèrement décalées du centre. Dans les cas où les lésions sont localisées exactement au centre de la macula, le laser détruirait irrémédiablement et immédiatement la vision centrale.

D'autres traitements sont à l'étude, comme la greffe de cellules de la rétine d'une zone saine dans la zone atteinte.

L’ Œdème maculaire diabétique

Première cause de cécité avant l’âge de 50 ans en France, 40% des diabétiques sont porteurs d’une Rétinopathie qui apparaît en règle après 15 ans d’évolution de la maladie diabétique. Deux phénomènes de dilatation (œdème/hémorragies) et occlusion vasculaire (ischémie/prolifération néovasculaire) coexistent souvent. Le risque à long terme des diabétiques de type 2 est celui de l’œdème maculaire (60%), c’est une complication fréquente et handicapante. La baisse d’acuité visuelle est tardive et peut être prévenue, un examen régulier annuel du fond d’œil est essentiel, car permet une prise en charge thérapeutique précoce et ainsi d’éviter l’évolution vers les stades les plus graves. En cas de rétinopathie grave une surveillance tous les 3 à 6 mois peut être nécessaire. En cas d’œdème maculaire, un examen complet angiographique rétinien et/ou OCT maculaire, réalisé au COPF par le Docteur Jean-Christophe Hauth, permettra d’apprécier son importance et de guider le traitement par Laser ou par injections intravitréennes (IVT) d’anti VEGF ou de cortisone (Ozurdex).

Les symptomes associés

• Baisse d'acuité visuelle glaucome
• Vision déformée/tâche sombre
• Mouche volante
• Éclair